힐링팜 참여신청서

신청자 성명
생년월일
주 소
전화번호
참여가족	관계	성명	연령	동거여부
참여가능요일	월요일 화요일 수요일 목요일 금요일 토요일 일요일 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
참여동기
기타사항 및 준수사항	○ 1가구당 약 9평의 면적을 이용할 수 있습니다. ○ 재배방법은 무농약, 무화학비료, 친환경재배를 원칙으로 하며 (단, 비닐멀칭 허용) 참여신청서를 작성 제출하여야 합니다. ○ 주 1회 이상 또는 수시로 텃밭을 방문하여 텃밭을 성실히 관리해야 하며 텃밭 주변에 가정 쓰레기나 오물을 버리지 않습니다. ○ 텃밭사용기간 종료 후에 설치된 시설물 및 비닐멀칭은 제거하여야 하며, 제거하지 않을 시는 다음해에 텃밭 신청 시 선정에서 배제됩니다.

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 준수사항을 지킬 것이며,

상기와 같이 가족을 위한 특화사업 힐링팜을 이용하고자 신청합니다.

2020 년     월     일

신청자 성명                      (인 또는 서명)

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>

당진가족성통합상담센터는 가족을 위한 특화사업 참여 신청을 하기 위해 아래와 같이 개인정보 수집·이용·제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처(자택 또는 휴대폰, 비상연락처), 나이(만 연령)	가족을 위한 특화사업 참여 신청 및 참여 관리	2년

※ 위의 개인정보 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 가족을 위한 특화사업 참여신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□  예, 동의합니다.       □ 아니오, 동의하지 않습니다.

2020 년    월    일

본인  성명                     (서명 또는 인)